תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה

לעובדים רבים בארץ יש ביטוח אובדן כושר עבודה דרך המעסיק או במסגרת פוליסה שנרכשה באופן עצמאי. מטרתו של ביטוח אובדן כושר עבודה היא לסייע לאדם להמשיך ולהתקיים בכבוד במידה וחלילה יאבד את יכולתו להתפרנס עקב פציעה או מחלה.

בין אם מדובר על פגיעה זמנית או צמיתה בכושר ההשתכרות של המבוטח, ובין אם מדובר על פגיעה חלקית או מוחלטת, משמעות הפוליסה היא שחברת הביטוח אחראית לשלם לנפגע פיצוי כספי. במאמר שלהלן נסביר מתי ואיך מגישים תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה, מי רשאי לעשות זאת, וכיצד ראוי לפעול אם המבטחת דוחה את התביעה.

 

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי ומי זקוק לו?

ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי כשמו כן הוא: פוליסת ביטוח שמוצעת על ידי חברות הביטוח הפרטיות בישראל, בכדי להקנות לעובדים "רשת ביטחון" ביטוחית למצבים של פגיעה ביכולתם לעבוד למחייתם. תכליתם של ביטוחי אובדן כושר עבודה היא כאמור להעמיד לרשות הנפגע פיצוי כספי מטעם חברת הביטוח, בדמותם של תשלומים חודשיים שישולמו לעובד אשר אינו יכול לעבוד לפרנסתו  עוד – בין אם באופן זמני או קבוע.

תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה
תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה

מתי ניתן להגיש תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה?

הכיסוי הביטוחי בביטוח אובדן כושר עבודה פרטי בחברת הביטוח, לרוב נכנס לתוקף רק בתום תקופת המתנה בת שלושה חודשים, שלאחריהם חברת הביטוח נוהגת לשלם למבוטח באופן רטרואקטיבי, ככל שהביטוח הופעל.

 

מי רשאי להגיש תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה?

את התביעה רשאי כל מבוטח שהכיסוי הביטוחי שלו בתוקף כאמור לעיל, להגיש לחברת הביטוח שלו – בין אם באמצעות סוכן הביטוח שפוליסת אובדן הכושר נרכשה דרכו ובין אם באופן עצמאי.

 

עד מתי אפשר להגיש תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה?

חשוב לדעת שחלון הזמן להגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה, עומד על שלוש שנים לכל היותר מקרות האירוע הביטוחי, כאשר לאחר תקופה זו חלה התיישנות על הגשת התביעה. ישנה חשיבות רבה להגשת התביעה בהקדם האפשרי על מנת להימנע ממצב שבו חברת הביטוח טוענת שהמבוטח התמהמה בהגשת התביעה במטרתה להונות את חברת הביטוח, ודוחה לפיכך את תביעתו על הסף.

 

איך מגישים תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה – שלב אחר שלב

כדי להפעיל את הכיסוי הביטוחי בפוליסת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, יש לפעול כדלהלן:

  1. למסור הודעה לחברת הביטוח בסמוך לקרות האירוע הביטוחי (בתוך עד 3 חודשים בדרך כלל)
  2. להגיש לחברת הביטוח תעודת מחלה או תעודה המעידה על מצבו הבריאותי של המבוטח – בחתימת רופא מוסמך מטעמה של קופת החולים או רופא מומחה.
  3. להגיש לחברת הביטוח טפסי תביעה הכוללים אישורים רפואיים ורשומות רפואיות רלוונטיות

בנוסף לשלבים הללו, חברת הביטוח רשאית לבקש מכם לספק לה מסמכים רפואיים מסוגים שונים, ולדרוש מכם להופיע בפני רופא מומחה מטעמה לטובת קבלת חוות דעת רפואית על מצבכם הבריאותי.

 

מה עושים אחרי הגשת תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה?

לאחר הגשת טופס התביעה לצד כל האסמכתאות הרפואיות הנחוצות למבטחת, חברת הביטוח אמורה לשלוח למבוטח אישור כתוב שבו יצוין שמסמכי התביעה נקלטו במערכת. באם חברת הביטוח תזדקק לאישורים נוספים, במכתב האישור יופיע גם פירוט בדבר המסמכים החסרים שיש להציג לה. במרבית המקרים, מכתב האישור של חברות הביטוח, יגיע למענו של התובע, בתוך לא יותר משבועיים ממועד קבלת התביעה בצד שלה.

 

האם תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה מחייבת חוות דעת של רופא מומחה מטעם המבטחת?

חשוב לדעת שבמסגרת תשובתה, חברת הביטוח עשויה לבקש מכם גם לעבור בדיקה אצל מומחה מטעמה ולספק לה את תוצאותיה של הבדיקה. זוהי זכותה החוקית של המבטחת ובמקרים רבים בדיקה זו מהווה תנאי להמשך הטיפול בתביעה.

 

מתי מקבלים תשובה מחברת הביטוח לגבי תביעת פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה?

לאחר שחברת הביטוח תסיים לרכז את כל מסמכי התביעה שלכם, היא תיגש לבחינת זכאותכם לקבלת הפיצוי הכספי בהתאם לתנאים בפוליסת אובדן כושר העבודה שלכם. בסיום שלב בדיקת הזכאות, חברת הביטוח שולחת לתובע מכתב נוסף שמודיע האם התביעה אושרה או נדחתה.

את המכתב הזה מקבלים לרוב בתוך לא יותר מחודש ימים (או 30 ימי עסקים) מהמועד שבו חברת הביטוח קיבלה את כלל מסמכי התביעה.

 

מה עושים אם חברת הביטוח מסרבת לשלם פיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה?

פעמים רבות גם כשאדם משלם ממיטב כספו לחברת הביטוח בתמורה לביטוח אובדן כושר עבודה הוא מופתע לגלות שבקרות אירוע ביטוחי כמו מחלת מקצוע או תאונת עבודה המבטחת אינה ממהרת לשלם. נוכח העובדה שמרביתנו לא בקיאים בתחום דיני העבודה או בעולם הביטוח, גם תביעת אובדן כושר עבודה שנראית לנפגע מוצדקת לכאורה, עשויה להידחות.

לכן, אם הגעתם חלילה למצב של אובדן כושר עבודה ואתם מתקשים לגרום למבטחת לאשר את תביעתכם, מוטב לפנות להתייעצות מקצועית עם עורך דין אובדן כושר עבודה, על מנת לבדוק האם קיים בסיס להגשת ערר על החלטת חברת הביטוח או הגשת תביעה כנגדה.

 

בשורה התחתונה

במידה והגעתם למצב של אובדן כושר עבודה ואתם מתקשים להפעיל את הכיסוי הביטוחי שלכם מול חברת הביטוח, זה הזמן הנכון ליצור קשר עם עורך דין תביעות ביטוח המתמחה בהשגת פיצוי כספי במקרי אובדן כושר עבודה. במקרים רבים ישנה אפשרות לערער על החלטתה של חברת הביטוח העיקשת או לתבוע אותה, על מנת להשיג עבור המבוטח את מלוא הכספים המגיעים לו.

אודות המחבר

רוצה לחזור לחלק מסוים בעמוד?

מידע נוסף סביב הנושא

עורך-דין-נוה-חגי
עו"ד תביעות ביטוח - נוה חגי

משרד עו"ד חגי נווה מתעסק בדיני תביעת ביטוח או נזיקין ומייצג בהצלחה מאות עובדים ומעסיקים עד למיצוי זכויותיהם. פנו אלינו עוד היום כדי להבטיח טיפול מהיר ויעיל בתביעה שלכם.

צריכים סיוע וליווי משפטי?