מדריך תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

ישראלים רבים מבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה פרטי, דרך חברת ביטוח, בין אם במסגרת הטבה שמעניק להם המעסיק שלהם ובין אם כפוליסה עצמאית שהם משלמים עליה מכיסם. מטרתו של ביטוח אובדן כושר עבודה היא אחת: להבטיח כי במקרה שבו העובד יאבד את כושר העבודה שלו, הוא יקבל פיצוי כספי מהחברה המבטחת.

בביטוחי אובדן כושר עבודה ישנה התייחסות לנכות מעבודה בהיקפים משתנים ולפרקי זמן שונים: אובדן כושר עבודה חלקי או מלא, אובדן כושר עבודה זמני או קבוע, וכדומה. על פי הפרמטרים הללו ותנאי הפוליסה, קובעת המבטחת האם המבוטח זכאי לתשלום קצבת נכות ובאיזה היקף.

אולם גם תביעות אובדן כושר עבודה צריך לדעת כיצד להגיש, כדי למקסם את הסיכוי לקבלתן ואת הפיצוי שישולם מטעם חברת הביטוח. לכן במדריך שלהלן נסביר מהו חלון הזמן להגשת התביעה לחברת הביטוח, אילו פעולות הכרחי לבצע כשמגישים תביעת אובדן כושר עבודה, וכיצד יש לפעול במידה והמבטחת דוחה את התביעה ומסרבת לשלם. שלא תצטרכו!

מדריך תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה
מדריך תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

כיצד מוגדר אובדן כושר עבודה מבחינת החוק?

לפי החוק בישראל, אובדן כושר עבודה פירושו ירידה של 75 אחוזים ויותר בכושר ההשתכרות של עובד על ידי עבודה בתחום עיסוקו הקבוע, שבו עסק לפרנסתו עד שנפצע או חלה.

 

מה זה ביטוח אובדן כושר עבודה ולמה הוא משמש?

ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי כשמו כן הוא: פוליסה המוצעת מטעם חברות ביטוח פרטיות בארץ, על מנת להקנות לעובדים כיסוי ביטוחי למקרי פגיעה בכושר העבודה שלהם. המטרה של ביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים, כאמור, היא להציע סעד כספי מטעמה של אחת מחברות הביטוח בארץ, בדמות  תשלומים חודשיים המשולמים לעובד שאינו יכול עוד לעבוד לפרנסתו כבעבר – בין אם באופן זמני ובין אם לצמיתות.

 

למי יש ביטוח אובדן כושר עבודה?

פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית אינה בגדר ביטוח חובה, אך מעסיקים רבים בישראל נוהגים לרכוש אותה לטובת עובדיהם כחלק מחבילת תנאי ההעסקה שנקבעו בחוזי העבודה בארגון, או כמוצר משלים לפוליסת ביטוח המנהלים של העובדים. במקרים רבים גם בעלי עסקים עצמאיים מבטחים עצמם בביטוח אובדן כושר עבודה על מנת לכסות את עצמם מפני תרחישים בלתי צפויים שעשויים לשלול מהם את יכולתם להתפרנס.

 

אילו פעולות הכרחי לבצע כשמגישים תביעת אובדן כושר עבודה

כדי להפעיל את הכיסוי הביטוחי בפוליסת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, יש לפעול כדלהלן:

  • למסור הודעה לחברת הביטוח בסמוך לקרות האירוע הביטוחי (בתוך עד 3 חודשים בדרך כלל)
  • להגיש לחברת הביטוח תעודת מחלה או תעודה המעידה על מצבו הבריאותי של המבוטח – בחתימת רופא מוסמך מטעמה של קופת החולים או רופא מומחה.
  • להגיש לחברת הביטוח טפסי תביעה הכוללים אישורים רפואיים ורשומות רפואיות רלוונטיות

בנוסף לאלו, דעו כי חברת הביטוח רשאית לבקש מהמבוטח לספק לה מסמכים רפואיים מסוגים נוספים, ולדרוש מן המבוטח להופיע בפני רופא מומחה מטעמה לטובת קבלת חוות דעת רפואית לגבי מצבו הרפואי.

 

מדוע אסור להתמהמה בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה

במידה ונפצעתם או חליתם, ואיבדתם את כושר עבודתכם, דעו כי עליכם להזדרז ולהגיש לחברת הביטוח שלכם את תביעת אובדן הכושר בהקדם האפשרי. באפשרותכם להגיש את תביעתכם באמצעות סוכן הביטוח שלכם או של המעסיק המבטח אתכם או באופן עצמאי לחברת הביטוח.

אולם בכל מקרה, חשוב שלא להתמהמה יתר על המידה עם הגשת התביעה מאחר וחלון הזמן להגשת תביעות אובדן כושר עבודה, עומד על עד 3 שנים מקרות האירוע הביטוחי. לאחר תקופה זו חלה התיישנות על הגשת התביעה. הגשת התביעה בהקדם היא הדרך שלכם לצמצם את הסיכויים לכך שחברת הביטוח תנסה חלילה להתנער מכם, בטענה שהתעכבתם יתר על המידה בהגשת התביעה ולכן איננה קבילה.

 

מה עושים לאחר הגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?

לאחר שהגשתם את טופס התביעה לצד כל האסמכתאות הרפואיות הרלוונטיות לחברת הביטוח, אתם אמורים לקבל ממנה אישור בכתב שבו יצוין שכל מסמכי התביעה התקבלו ונקלטו במערכת. במידה וחברת הביטוח תזדקק למסמכים נוספים, במכתב האישור שתקבלו יפורטו גם המסמכים החסרים שעליכם להמציא.

בדרך כלל, מכתב אישור זה מחברת הביטוח, מגיע למענו של המבוטח, בתוך פרק זמן של עד 14 ימי עסקים מקבלת מסמכי התביעה. למותר לציין כי במסגרת תשובתה, חברת הביטוח רשאית גם לבקש מן המבוטח לעבור בדיקה מול רופא מומחה מטעמה ולספק לה את חוות דעתו. במקרה כזה, לטובת המשך הטיפול בתביעה המבוטח יהיה חייב להסכים לבדיקת המומחה.

 

ביטוח אובדן כושר עבודה – איך אדע אם חברת הביטוח אישרה את תביעתי?

לאחר שחברת הביטוח תסיים לרכז את כל מסמכי התביעה שלך והאסמכתאות הנלוות אליה, היא תיגש לבחינת הזכאות שלך לקבלת פיצוי על פי תנאי פוליסת אובדן כושר העבודה שלך. בסיום הבדיקה, חברת הביטוח תשלח אליך מכתב נוסף שיודיע לך אם תביעתך אושרה או נדחתה. מכתב זה ישלח למבוטח בדרך כלל בתוך עד 30 ימי עסקים מן המועד בו חברת הביטוח קיבלה את כל מסמכי התביעה.

 

כיצד יש לפעול במידה והמבטחת דוחה את התביעה ומסרבת לשלם?

למרבה הצער, פעמים רבות מבוטח ששילם במשך שנים לחברת הביטוח עבור פוליסת אובדן כושר עבודה, מגלה בקרות תאונת עבודה או מחלת מקצוע, שחברת הביטוח ממאנת לשלם לו את הפיצוי המגיע לו. מאחר ורובנו לא ממש בקיאים ברזי החוק ובעולם הביטוחי, גם תביעת אובדן כושר מוצדקת, עלולה להידחות באופן שרירותי על ידי המבטחת.

מסיבה זו, אם הגעתם חס וחלילה למצב של אובדן כושר עבודה ואתם מתקשים לשכנע את חברת הביטוח לאשר את התביעה שהגשתם, זה הזמן לפנות לליווי משפטי מקצועי של עורך דין תביעות ביטוח, כדי להגיש ערעור על החלטת של חברת הביטוח או לתבוע אותה ולקבל את המגיע לכם.

 

אודות המחבר

רוצה לחזור לחלק מסוים בעמוד?

מידע נוסף סביב הנושא

עורך-דין-נוה-חגי
עו"ד תביעות ביטוח - נוה חגי

משרד עו"ד חגי נווה מתעסק בדיני תביעת ביטוח או נזיקין ומייצג בהצלחה מאות עובדים ומעסיקים עד למיצוי זכויותיהם. פנו אלינו עוד היום כדי להבטיח טיפול מהיר ויעיל בתביעה שלכם.

צריכים סיוע וליווי משפטי?