הגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות מאפשרת לאדם שנפגע בתאונה אישית לקבל החזר כספי בסכום חד פעמי קבוע, בגין הוצאותיו הרפואיות והסיעודיות בעקבות האירוע הביטוחי שעבר.
במסגרת המאמר הבא נסביר מתי הגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות עשויה להיות רלוונטית, אילו החזרים ניתן לקבל במסגרת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות, איך מגישים תביעת החזרים בגין תאונות אישיות, וכיצד מתמודדים עם חברת ביטוח סרבנית.
מתי הגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות עשויה להיות רלוונטית?
פוליסת תאונות אישיות באה לכסות פגיעות שנגרמו למבוטחים במסגרת אירועים בלתי צפויים ובלתי נמנעים. זאת בניגוד לפגיעות שהן תוצר של מחלות שמתפתחות בהדרגה, שלא נחשבות כתאונה אישית לטובת הכיסוי הביטוחי שמסופק במסגרת פוליסת תאונות אישיות.
אמירה זו תקפה גם במקרים בהם מחלת המבוטח התפתחה במשך זמן מתמשך בעקבות נסיבות חיצוניות שלא היו בשליטתו כלל. בפוליסת תאונות אישיות, אם כך, הדגש מושם על תאונות שהתרחשו בתנאים שאינם מתאימים להגדרה של תאונת דרכים או תאונת עבודה.
לשם ההמחשה, הגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות עשויה להיות רלוונטית במקרה בו אדם נופל במקלחת בביתו או מועד ברחוב ונפצע. במצב כזה הוא יקבל החזרים כספיים בסכום חד פעמי ומוגדר, בהתאם להיקף הפגיעה שנגרמה לו (נכות חלקית או מלאה) – מה שיסייע לו בכיסוי הוצאותיו הרפואיות.
אילו החזרים מקבלים במסגרת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות?
בהגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות, המבטחת מצופה לספק למבוטח החזר כספי חד פעמי בסכום קבוע מראש, על מנת לסייע למבוטח לכסות את ההוצאות הכספיות שנדרש להוציא לכיסוי הטיפול הרפואי שקיבל בשל תאונתו. החזרים אלו נחוצים הן במקרים של נכות חלקית והן במקרים של נכות מלאה.
מרבית המבטחות מספקות החזרים בסכום חד פעמי במקרה של תאונה אישית שהסתיימה בנכות קבועה של התובע – מלאה או חלקית.
איך מגישים תביעת החזרים בגין תאונות אישיות?
כדי לקבל החזרים כספיים בסכום חד פעמי מחברת הביטוח במקרה של תאונות אישיות, הנפגע נדרש בראש ובראשונה להגיש טופס תביעת החזרים בגין תאונות אישיות. את טופס התביעה מגישים לחברת הביטוח וניתן להורידו במידת הצורך מאתר האינטרנט של המבטחת.
בעת מילוי הפרטים בטופס התביעה, כל המבוטח לספק מידע מפורט בנוגע לתאונה שעבר והטיפול הרפואי שקיבל בעקבותיה. יתר על כן, יש לצרף לטופס התביעה גם תיעוד רפואי רלוונטי עבור כל בדיקה וטיפול שהוזכרו בטופס.
חשוב לדעת בהקשר זה כי התיעוד הרפואי הקריטי ביותר שיש לצרף לתביעת החזרים בגין תאונות אישיות, הינו אישור רופא בו מפורטים הנזקים שנגרמו לתובע במסגרת התאונה, ובכללם אחוזי הנכות שהרופא מעריך שהתובע סובל מהם בעקבות התאונה.
למרות העובדה שהמסמך הנ"ל אינו מחייב את המבטחת, קיים הכרח לצרפו לטופס תביעה, כאשר ייתכן כי המידע הזה ישפיע בכל זאת על החלטת חברת הביטוח בדבר זכאותכם לקבלת ההחזרים האמורים.
האם בהגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות מקוזזים ההחזרים מול תשלומים אחרים?
ההחזרים המשולמים מטעם חברת הביטוח למבוטח בהגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות, לא אמורים להיות תלויים בקבלת תשלום מגורמים אחרים, וגם לא מושפעים מכך. לטובת העניין, תשלומים וקצבאות של המוסד לביטוח לאומי, או פיצויים מפוליסת ביטוח תאונות אישיות אחרת, לא אמורים להשפיע בשום צורה על סכום ההחזר הכספי שהמבוטח יקבל בהגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות.
האם יש קשר בין אחוזי הנכות לסכום ההחזר בתביעת החזרים בגין תאונות אישיות?
כאשר מבוטח מגיש תביעת החזרים בגין תאונות אישיות בגין נכות קבועה וחלקית, ישולם לו חלק יחסי מסכום ההחזרים שלו הוא זכאי לפי תנאי הפוליסה שלו, בהתאם לאחוז הנכות שנקבע לו. זאת לעומת מקרים שבהם המבוטח מגיש תביעת החזרים בגין תאונות אישיות מכוח פוליסת תאונות אישיות בגין נכות מלאה – אזי חברת הביטוח משלמת לו את סכום ההחזר המלא שמגיע לו בהתאם לתנאים בפוליסה.
כיצד בדיקת רופא מוסמך רלוונטית לתביעת החזרים בגין תאונות אישיות?
חברת הביטוח קובעת את אחוז הנכות של המבוטח בעת הגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות, בעזרת רופא מוסמך המתמחה בסוג הפגיעה המדווחת בתביעה. למשל, מבוטח שסובל מפגיעה אורטופדית בשל תאונה שעבר, יופנה לבדיקה מול אורטופד מוסמך, בעוד שמבוטח עם פגיעת עיניים, יופנה לבדיקתו של רופא עיניים.
אחוזי הנכות למבוטח נקבעים על פי טבלת אחוזי הנכות במוסד לביטוח לאומי, הידועה בתור " טבלת קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה", המופיעה בתקנות של המוסד לביטוח לאומי. חשוב לציין שבתנאים המופיעים במסמכים של פוליסות ביטוח תאונות אישיות, מפורטות במקרים מסוימים פגיעות מסוגים שונים שלהן חברת הביטוח משייכת אחוזי נכות משלה.
יחד עם זאת, זוהי רשימה קטנה יחסית ובגין יתר הפגיעות שאינן מפורטות בתנאי הפוליסה, נהוג לקבוע מיוחסים למבוטח אחוזי נכות על פי טבלת הביטוח הלאומי.
תביעת החזרים בגין תאונות אישיות – איך מתמודדים עם חברת ביטוח סרבנית?
בהגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות, במקרים לא מבוטלים חברות הביטוח עושות כפי יכולתן על מנת להימנע מתשלום ההחזר הכספי המגיע למבוטחיהן. במקרים רבים, למבטחת יש אפילו "הסבר" שנשמע הגיוני, לכאורה, לדחיית התביעה. בהקשר זה חשוב לדעת כי במקרים לא מבוטלים טענותיהן של חברות הביטוח ניתנות להפרכה על נקלה, על ידי בחינת תנאי הפוליסה בנושא ההחזרים אל מול נסיבות המקרה.
בשורה התחתונה
ישראלים רבים רוכשים ממיטב כספם פוליסת תאונות אישיות כדי להיות מכוסים בכל תרחיש שלא יתקלו בו. אולם למרבה הצער, רבים נתקלים באטימות משוועת וסחבת בירוקרטית בכל הנוגע למימוש זכויותיהם ברגע האמת. אם גם אתם נתקלתם בקשיים בהגשת תביעת החזרים בגין תאונות אישיות, זה הזמן לפנות לעורך דין המתמחה בהגשת תביעות ביטוח, ולבחון את פרטי המקרה בכלים מקצועיים.
עורך דין תביעות ביטוח שצבר ניסיון בתיקי תאונות אישיות, יסייע לכם לממש את זכויותיכם מול המבטחת בכל הכלים העומדים לרשותו, תוך מיקסום ההחזרים המגיעים לכם וצמצום הזמן שתידרשו להשקיע בהליך. בהצלחה!
