הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות מאפשרת למבוטחים לקבל פיצוי כספי בסכום חד פעמי מוגדר, במקרה שעברו תאונה אישית שהותירה אותם עם נכות קבועה – מלאה או חלקית.
במאמר זה נסביר באילו מקרים הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות עשויה להיות רלוונטית, באיזה אופן מתבצעת הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות, איזה פיצוי ניתן לקבל בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות, מה עושים כשהמבטחת מסרבת לשלם וכיצד ניתן לקבל סיוע משפטי מקצועי בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות.
באילו מקרים הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות עשויה להיות רלוונטית?
פוליסת תאונות אישיות באה לכסות פגיעות שנגרמו למבוטחים במסגרת אירועים בלתי צפויים ובלתי נמנעים. זאת בניגוד לפגיעות ממחלות שהתפתחו בהדרגה, שלא יחשבו כתאונה אישית בהקשר לכיסוי הביטוחי המסופק במסגרת פוליסת תאונות אישיות. אמירה זו תקפה גם למקרים שבהם מחלת המבוטח התפתחה במשך זמן מתמשך עקב נסיבות חיצוניות שלא היו תחת שליטתו כלל ועיקר.
בפוליסת תאונות אישיות, אם כך, הדגש מושם על תאונות שהתרחשו בתנאים שאינם מתאימים להגדרה של תאונת דרכים או תאונת עבודה. לשם ההמחשה, מקרה שבו אדם נופל במקלחת בביתו או ברחוב, עשוי להיחשב כתאונה אישית בעוד שהחלקה במשרד או פגיעת רכב, אינן מכוסות במסגרת הפוליסה הנ"ל.
באיזה אופן מתבצעת הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות?
על מנת לקבל פיצוי כספי בסכום חד פעמי מחברת הביטוח במקרי תאונות אישיות, על הנפגע להגיש למבטחת טופס תביעת תאונות אישיות. את טופס התביעה תוכלו להוריד במידת הצורך מאתר האינטרנט של חברת הביטוח. במסגרת מילוי הפרטים בטופס התביעה, יש לספק מידע לגבי התאונה המדווחת והמצב הרפואי של הנפגע לפני האירוע הביטוחי.
בנוסף, יש לצרף לטופס התביעה גם תיעוד רפואי רלוונטי של בדיקות ושל טיפולים שהתובע עבר בעקבות התאונה האישית. חשוב לדעת בהקשר זה כי התיעוד הרפואי הקריטי ביותר שיש לצרף לתביעת פוליסת תאונות אישיות, הוא אישור מרופא שבו יפורט הנזק שנגרם לתובע במסגרת התאונה, לרבות אחוזי הנכות שהרופא העריך שהתובע סובל מהם בשל התאונה.
חרף העובדה שמסמך זה איננו מסמך שמחייב את המבטחת, הכרחי לצרף אותו לטופס תביעה, וייתכן גם שמידע זה ישפיע על החלטתה של חברת הביטוח לגבי זכאותכם לפיצוי המדובר.
איזה פיצוי ניתן לקבל בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות?
במסגרת הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות, המבטחת מצופה לספק למבוטח תשלום חד פעמי בסכום מוגדר מראש שיסייע בכיסוי ההוצאות שנגרמו לנפגע בעקבות התאונה האישית שעבר,
והטיפול הרפואי שהוא נדרש לקבל בעקבות האירוע. פיצוי זה הינו רלוונטי גם במקרי נכות חלקית וגם במקרים של נכות מלאה. רוב המבטחות מספקות כאמור, במסגרת פוליסת פוליסת תאונות אישיות, פיצוי בסכום חד פעמי במקרי תאונות אישיות שהסתיימו בנכות קבועה – חלקית או מלאה, של התובעים.
האם בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות מתבצע קיזוז של הפיצוי עם תשלומים אחרים?
הפיצוי שמשולם על ידי חברת הביטוח למבוטחים בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות, לא אמור להיות תלוי בשום אופן בקבלת התשלום מגורמים אחרים, וגם לא מושפע ממנו. לצורך העניין, תשלומים וקצבאות מהמוסד לביטוח לאומי, או פיצויים מפוליסות אחרות של פוליסת תאונות אישיות, לא אמורים להשפיע בשום אופן על סך הפיצוי שישולם למבוטח שהגיש תביעת פוליסת תאונות אישיות.
איך משפיע שיעור הנכות שנקבע לתובע על הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות?
כאשר מבוטח מגיש תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות בגין נכות קבועה וחלקית, ישולם לו חלק יחסי מסכום הפיצוי שלו הוא זכאי לפי תנאי הפוליסה שלו, בהתאם לאחוז הנכות שנקבע לו. זאת לעומת מקרים שבהם המבוטח מגיש תביעת ביטוח מכוח פוליסת תאונות אישיות בגין נכות מלאה – אזי חברת הביטוח תשלם לו את סכום הפיצוי המלא המגיע לו בהתאם לתנאי הפוליסה.
כיצד חברת הביטוח קובעת מהו אחוז הנכות בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות?
חברת הביטוח קובעת את אחוזי הנכות של המבוטח הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות, בעזרת רופא מוסמך המתמחה באופי הפגיעה המדווחת. למשל, כאשר מבוטח סובל מפגיעה אורטופדית עקב תאונה שעבר, הוא נבדק מול אורטופד, ואילו כשמדובר בפגיעת עיניים, הוא מופנה לבדיקה אצל מומחה עיניים.
אחוז הנכות למבוטח נקבע לפי טבלת אחוזי הנכות במוסד לביטוח לאומי, הידועה כטבלת "קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה", ומופיעה בתקנות של המוסד לביטוח לאומי.
עם זאת חשוב לציין שבתנאים המופיעים במסמכיהן של פוליסות ביטוח תאונות אישיות, מפורטות לעתים פגיעות מסוגים שונים אשר להן חברת הביטוח מייחסת שיעורי נכות משלה. עם זאת, זוהי רשימה קצרה יחסית ועבור יתר סוגי הפגיעות שאינן מפורטות בתנאי הפוליסה, נהוג לקבוע שיעור נכות בהתאם לטבלת הביטוח הלאומי.
הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות – מה עושים כשהמבטחת מסרבת לשלם?
בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות, במקרים לא מבוטלים חברות הביטוח עושות כפי יכולתן על מנת להימנע מתשלום למבוטחיהן. ישנם מקרים רבים, בהם למבטחת יש אפילו "הסבר" מתקבל על הדעת, לכאורה, לדחייתה של התביעה שמוגשת לה. אולם למרות האמור לעיל, יש לזכור שבמקרים רבים הטענות של חברת הביטוח ניתנות להפרכה בקלות באמצעות עורך דין תביעות ביטוח.
מי מספק סיוע בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות?
אנשים רבים בארץ רוכשים פוליסת תאונות אישיות ממיטב כספם, אך נתקלים באטימות וחוסר שיתוף פעולה מצד המבטחת, בהגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות. אם גם אתם נקלעתם למצב מתסכל מסוג זה, זה הזמן לפנות לעורך דין תביעות ביטוח, ולבחון את פרטי המקרה בעיניים מקצועיות.
בכוחו של עורך דין תביעות ביטוח מיומן לסייע לכם לממש את הזכויות שלכם מול חברת הביטוח ולהביא את העניין לטיפול בערכאות המשפטיות הרלוונטיות, במידה והדבר ידרש. בהצלחה!
