תביעת ביטוח נכות מתאונה ניתנת להגשה על ידי אנשים שמבוטחים במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות או מי שרכשו כיסוי של ביטוח נכות מתאונה בתור נספח לפוליסת ביטוח החיים שלהם או כפוליסת ביטוח עצמאית. במדריך זה נסביר כיצד להגיש תביעת ביטוח נכות מתאונה, מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם וכיצד עורך דין תביעות ביטוח יכול לסייע לכם. חשוב לקרוא ולהכיר.
מהי נכות מתאונה?
נכות מתאונה הינה מצב בו מבוטח חווה פגיעה גופנית במסגרת אירוע בלתי צפוי שאינו נתון לשליטתו, ועקב כך חלה פגיעה צמיתה חלקית או מלאה ביכולת התפקוד שלו עד כדי פגיעה ביכולתו לעבוד למחייתו.
מה זה ביטוח נכות מתאונה והיכן משיגים אותו?
ביטוח נכות מתאונה הוא כיסוי ביטוחי המהווה חלק מביטוח תאונות אישיות, נספח לביטוחי חיים או פוליסת ביטוח עצמאית. ניתן לרכוש ביטוח נכות מתאונה בכל אחת מן הקונסטלציות הללו, מאחת מחברות הביטוח בישראל. עם זאת חשוב לדעת תנאי הביטוח הנ"ל שונים כאשר הם נרכש במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות לעומת תנאי הביטוח שנרכש בתור נספח ביטוחי בפוליסת ביטוח חיים או כפוליסת ביטוח עם מרכיב של חיסכון.
ביטוח נכות מתאונה – אילו סוגי תאונות הוא אמור לכסות
ביטוח נכות מתאונה נועד לכסות פגיעות שנגרמו למבוטח במסגרת אירוע בלתי צפוי שהתרחש בשטח פרטי או ציבורי. זאת בשונה ממחלות שמתפתחות אצל מבוטחים לאורך זמן, שלא יחשבו כתאונות לעניין הכיסוי הביטוחי הנ"ל. זאת גם במקרים שבהם מחלה מתפתחת בהדרגה כתוצר של נסיבות חיצוניות שאינן בשליטת המבוטח.
כשמדובר על ביטוח נכות מתאונה הנרכש כנספח לפוליסת תאונות אישיות, הדגש הוא על תאונה שהתרחשה בתנאים שאינם תואמים את הסיווג של תאונת עבודה או תאונת דרכים. למשל, אדם שמחליק באמבט בביתו, או מועד ברחוב, ונפצע בשל כך.
איזה פיצוי ניתן לקבל במסגרת תביעת ביטוח נכות מתאונה?
במסגרת תביעת ביטוח נכות מתאונה, החברה המבטחת אמורה לספק למבוטחים כיסוי של הוצאות שנגרמו להם בעקבות תאונות אישיות והטיפול הרפואי הנלווה אליהן, לרבות פיצוי במקרי נכות חלקית או מלאה, שמחייבת אשפוז או טיפולים מתמשכים המגבילים את כושר העבודה של המבוטח.
מרבית המבטחות מעניקות במסגרת פוליסת ביטוח נכות מתאונה, פיצוי בסכום חד פעמי במקרים של תאונות שהובילו לנכות קבועה, מלאה או חלקית אצל המבוטח.
האם הפיצוי מחברת הביטוח בעקבות נכות מתאונה מתקזז עם תשלומים מגורמים אחרים?
הפיצוי שישולם למבוטח שהגיש תביעת ביטוח מתאונה לחברת הביטוח שלו, איננו מותנה או מושפע מקבלת התשלום מגורמים אחרים, ובכללם תשלומים וגמלאות שמשולמים מטעם המוסד לביטוח לאומי, פוליסות ביטוח אחרות לנכות מתאונות, או גורמים נוספים.
כיצד משפיע אחוז הנכות בתביעת ביטוח נכות מתאונה על גובה הפיצוי
במקרים בהם המבוטח שמגיש תביעת ביטוח נכות מתאונה סובל מנכות קבועה בהיקף חלקי, חברת הביטוח תשלם לו אחוז יחסי בלבד מתוך סכום הפיצוי לו הוא זכאי על פי תנאי הפוליסה. זאת בהתאם לאחוז הנכות שנקבע למבוטח. לעומת זאת, במקרים בהם המבוטח שמגיש תביעת ביטוח נכות מתאונה סובל מנכות קבועה ומלאה – חברת הביטוח תשלם לו את סכום הפיצוי המלא שמגיע לו בהתאם לתנאי הביטוח.
איך חברת הביטוח קובעת את אחוזי הנכות של המבוטח בתביעת ביטוח נכות מתאונה?
חברת הביטוח קובעת את אחוזי הנכות של המבוטח בתביעת ביטוח נכות מתאונה בעזרת רופא מוסמך המתמחה בסוג הפגיעה המדווחת. לצורך העניין, כשמבוטח סופג פגיעה אורטופדית בעקבות התאונה שעבר, הוא יבדק מול אורטופד.
לחילופין – במקרה של פגיעת ראייה, המבוטח ייבדק בידי רופא עיניים, וכן הלאה. אחוזי הנכות למבוטח נקבעים לפי טבלת אחוזי הנכות של המוסד לביטוח לאומי, שידועה בתור טבלת "קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה", ומופיעה בתקנות הביטוח הלאומי.
לעתים כאשר ביטוח הנכות מתאונה נרכש כנספח ביטוחי לפוליסת תאונות אישיות או ביטוח חיים, ישנן בתנאי הנספח לפוליסה פגיעות מסוגים מסוימים שלהן חברת הביטוח מייחסת אחוזי נכות משלה. אולם מדובר ברשימה יחסית מצומצמת, כאשר עבור שאר סוגי הפגיעות שאינם מפורטים בתנאי הפוליסה, נקבעים, כאמור, אחוזי נכות בהתאם לטבלה של המוסד לביטוח הלאומי.
כיצד להגיש תביעת ביטוח נכות מתאונה
על מנת לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח במקרה של נכות מתאונה, עליכם להגיש למבטחת טופס תביעה. את טופס התביעה הנ"ל תוכלו להוריד מאתר האינטרנט של חברת הביטוח שממנה רכשתם את הפוליסה או סעיף הכיסוי הביטוחי למקרי נכות מתאונה.
במסגרת טופס התביעה תידרשו למלא פרטים הנוגעים לתאונה שעברתם ולמצבכם הרפואי טרום האירוע הביטוחי. בנוסף יש לצרף לטופס התביעה רשומות רפואיות רלוונטיות לבדיקות ולטיפולים שעברתם בעקבות התאונה. התיעוד הרפואי החשוב ביותר שעליכם להוסיף לתביעת נכות מתאונה, הוא אישור רופא בו מפורט הנזק שנגרם לכם בעקבות התאונה לרבות אחוזי הנכות שהרופא מעריך כי אתם סובלים מהם.
אף שמסמך זה איננו מחייב את המבטחת, חובה לצרף אותו לתביעה וייתכן בהחלט כי הוא ישפיע על החלטתה של חברת הביטוח בעניינכם.
תביעת ביטוח נכות מתאונה – מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם
בקרות אירוע ביטוחי, במקרים רבים חברות הביטוח עושות כמיטב יכולתן כדי להתנער מחבותן כלפי מבוטחיהן ולהימנע מתשלום תגמולי הביטוח בגין התאונה שעברו. במקרים רבים, למבטחות יש אפילו "הסבר" לדחייתן של תביעות ביטוח נכות מתאונה.
אולם חשוב לדעת כי במקרים רבים מדובר ב"שיטת מצליח" לשמה, כאשר נימוקי חברת הביטוח ניתנים להפרכה בקלות כאשר בוחנים את תנאי הפוליסה בעין מקצועית. לכן במידה ועברתם תאונה חלילה, וחברת הביטוח מסרבת לשלם לכם, עליכם לפנות להתייעצות מול עורך דין תביעות ביטוח שיוכל לבדוק את התנאים וההחרגות בביטוח הנכות שלכם ולסייע לכם במימוש זכויותיכם.
כיצד עורך דין תביעות ביטוח יכול לסייע בתביעת ביטוח נכות מתאונה
בישראל קיימים מקרים לא מעטים שבהם אנשים רוכשים ביטוח נכות מתאונה ממיטב כספם, אך ברגע האמת מגלים שחברות הביטוח אינן מכירות בזכאותם לקבלת פיצוי כספי במקרה של תאונה אישית שאירעה להם. היה ונקלעתם למצב מצער כזה, מומלץ מאוד לפנות להתייעצות עם עורך דין תביעות ביטוח שיוכל לבחון את פרטי המקרה ולסייע לכם לממש את זכויותיכם במלואן מול החברה המבטחת.
במקרה וחברת הביטוח הסרבנית אינה נעתרת לבקשתכם בשום תנאי, ניתן גם להגיש כנגדה תביעת פיצויים שתתנהל בבית המשפט.
