דחיית תביעת סיעוד היא הרבה מעבר לבעיה בירוקרטית, והמשמעויות שלה הן רבות עבור אנשים שמתמודדים עם מצב סיעודי, וגם עבור משפחותיהם. מעבר להתמודדות הרפואית והרגשית הלא פשוטה, מצב סיעודי הוא מעמסה כבדה הדורשת משאבים פיננסים רבים שמטרתם לכסות את עלות הטיפולים, את רכישת האביזרים המיוחדים שנדרשים לעתים, התרופות שהאדם נזקק להן, התאמת סביבת המגורים לצרכיו ועוד.
כשבמצב כזה מבוטחים נתקלים בסירוב מצד חברות הביטוח, מדובר בעוגמת נפש קשה, ובפגיעה ישירה באיכות החיים. שוחחנו עם עורך הדין גיא כהן, שהסביר שפנייה לעורך דין עוד לפני הגשת התביעה, היא הדרך הטובה ביותר להגדיל את הסיכויים שהתביעה תתקבל. עם זאת, מסביר עו"ד כהן, גם במקרה שכבר הוגשה תביעה ונדחתה, מומלץ לפנות לעורך דין בהקדם, על מנת לקבל יעוץ וליווי משפטי מקצועי, שיוביל לזכייה בפיצוי.
מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד?
עבור אדם ששילם פרמיות במשך שנים מתוך הידיעה, מבחינתו, שברגע האמת הוא יהיה מוגן, דחייה של תביעת סיעוד יוצרת תחושה של בגידה. פוליסת הביטוח הסיעודי מיועדת כדי לספק רשת ביטחון כלכלית, שתאפשר חיים בכבוד גם כשהמצב הפיזי ירוד. דחיית תביעת סיעוד משמעותה היעדר מימון, שעלול להוביל לצמצום בשעות הטיפול, ויתור על טיפולים משקמים ולעתים גם תרופות, מה שפוגע במעטפת הרפואית והנפשית שאנשים סיעודיים זקוקים לה.
למידע נוסף על תביעות סיעוד בקרו באתר של עו"ד גיא כהן >>>
ישנן כמה סיבות שבגללן חברות הביטוח בוחרות שלא לאשר תביעות סיעוד, כשבמקרים מסוימים הדחייה מתבססת על חוסר בתיעוד רפואי שמוכיח את חומרת המצב של התובע, או בפרשנות שגויה של מצבו.
סיבה נפוצה נוספת היא בדיקה קלינית במבחן שנקרא ADL, הבוחן את היכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיום פשוטות כמו רחצה, התלבשות, ישיבה וקימה, ניידות ושליטה על סוגרים. חברות הביטוח שולחות בודק לביתו של התובע כדי שיבחן את רמת התפקוד שלו בבית, ומבססות על הדו"ח הזה את קביעתן בנוגע לתביעה.
המציאות מלמדת שב"זמן אמת", אנשים סיעודיים נוטים להקל ראש בסבל ובקושי הקיים בהתמודדות שלהם, ולנסות להרשים את הבודק, שמבחינתו מתעד את התובע שהצליח לבצע פעולה כלשהיא בקושי רב, זאת מבלי לשים לב למאמץ שהושקע ומבלי לתת את הדעת באשר ליכולותיו האמיתיות של הנבדק.
עילה נוספת לדחיית תביעה, היא אי גילוי של מצב רפואי קודם לתחילת הביטוח, כאשר חברת ביטוח טוענת שלא קיבלה דיווח על בעיות רפואיות שונות, שהיו קיימות בזמן חיתום או הנפקת הפוליסה, ושהיו רלוונטיות מבחינתה להחלטה האם לבטח אותו.
סיוע משפטי בתביעות סיעוד: מתי עורך דין נכנס לתמונה
לא צריך להמתין לדחיית תביעת סיעוד ורק אז לפנות לעורך דין. ההפך הוא הנכון: אפשר ואפילו מומלץ מאוד לקבל סיוע משפטי מעורך דין מומחה לענייני ביטוח, עוד לפני הגשת התביעה בפעם הראשונה, ולהיערך להתמודדות חכמה ונכונה בתוך מערכה משפטית לא פשוטה, עם העזרה הכי טובה שיש, עוד לפני שהטפסים נשלחים לחברת הביטוח.
עורך דין ביטוח שבקיא בתחום, מבין לעומק את כל ה"אותיות הקטנות" של הפוליסה ומנוסה בליווי תהליכים למיצוי זכויות סיעודיות, יסייע באיסוף התיעוד הרפואי הרלוונטי, לרבות קבלת חוות דעת ממוקדות, שמתייחסות באופן ישיר ליכולות התפקודיות שהביטוח יבדוק.
במקביל לסיוע הבירוקרטי, עורך הדין יכין את המבוטח ואת בני משפחתו לקראת הביקור של הבודק מטעם חברת הביטוח. הוא יסביר להם איך מוטב להציג את הקשיים שעמם מתמודד המבוטח ואיך לא "ליפול" לשאלות מכשילות שיכולות להישאל. בנוסף, עורך הדין יסביר מדוע חשוב שהמבוטח לא יוותר לבדו בזמן הבדיקה ומה המלווה צריך לעשות בזמן בדיקה זו שתוביל, בסופו של דבר, לקבלת כל הכספים המגיעים לו, ולכן חשוב שתתועד נכון בדו"ח של הבודק.
כשחברת הביטוח מקבלת תביעה מבוססת שמגובה במסמכים נכונים, על אחת כמה וכמה כשהתביעה מוגשת על ידי עורך דין, הסיכוי לכך שהיא תעדיף לאשר את התביעה כבר בהתחלה במקום להיכנס למאבק משפטי ממושך, גדל בצורה ניכרת. בפועל, המשמעות היא שהמבוטח יקבל קצבה בתוך זמן קצר ללא עיכובים מיותרים, מה שימנע הידרדרות כלכלית ופגיעה באיכות חייו.
לקריאת מידע נוסף על עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח >>
כיצד עורך דין ביטוח יכול לסייע במקרה של תביעת סיעוד שנדחתה?
חברות הביטוח שולחות מכתבי דחייה המנמקים את הסיבות לדחיית התביעה, ועורך דין מיומן יידע כיצד "להשתמש" במכתב שכזה לטובת המבוטח. עורך הדין יוכל למצוא מתוך המכתב את הפרצות בטיעוני הדחייה, שיאפשרו לערער על ההחלטה בצורה מקצועית, ולטעון כנגדן בחזרה, בגיבוי נימוקים.
עורך הדין יכול להגיש ערעור לחברת הביטוח, או לפנות לערכאות משפטיות, כאשר הניסיון מלמד שבמקרים רבים חברות הביטוח חוזרות בהן מהדחייה, ברגע שישנה התערבות משפטית.
על אף שתיקון של תביעה שנדחתה הוא מורכב ומאתגר יותר לעומת תביעה שמלכתחילה נבנתה והוגשה בצורה נבונה, חשוב להבין שגם תביעת סיעוד שנדחתה איננה "סוף פסוק" מבחינת התובע, וכי עזרה מקצועית של עורך דין מומחה תוכל להוביל למיצוי זכויות מיטבי.
פורסם ב־2 בפברואר 2026
