חברת הביטוח מסרבת לאשר את זכאות הסיעוד של ההורה שלכם? כך תפעלו

כאשר מתמודדים עם המצב המורכב של טיפול בהורה מבוגר שנזקק לסיעוד, הדבר האחרון שאנו רוצים להתמודד איתו הוא סירוב מצד חברת הביטוח לאשר את תביעת הסיעוד. תחום הביטוח הסיעודי אמנם נועד להעניק פתרון ליחידים ולמשפחות הנזקקים לעזרה, אך במקרים רבים חברות הביטוח מערימות קשיים ועשויות לדחות את הבקשות. במאמר זה נדון בכמה צעדים חשובים שתוכלו לנקוט במידה וחברת הביטוח סירבה לאשר את תביעת הסיעוד של ההורה שלכם.

שלב ראשון: הבנת הקריטריונים לאישור זכאות סיעודית

כאשר חברת ביטוח בוחנת תביעת סיעוד, היא מתבססת על קריטריונים ברורים המגדירים את זכאות המבוטח לשירותי סיעוד. לרוב, הקריטריונים האלו מתייחסים לתפקוד היום-יומי של המבוטח, כאשר מבחן המוסד המרכזי הוא מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living), שבוחן את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות בסיסיות כמו אכילה, הליכה, רחצה, התלבשות, שליטה על הסוגרים, ועוד.

ישנם מצבים בהם חברות הביטוח יפרשו באופן שונה את רמת המוגבלות של המבוטח, או יעשו שימוש בחוות דעת רפואית מטעמן שתקבע כי המבוטח אינו עונה על הקריטריונים הנדרשים. כדי להתמודד עם סירוב שכזה, יש לבצע בדיקה מעמיקה של חוות הדעת הרפואית, ובמידת הצורך, להצטייד בחוות דעת נוספת המגיעה מצד גורם מקצועי בלתי תלוי.

שלב שני: איסוף מסמכים רפואיים רלוונטיים

לאחר שקיבלתם סירוב מצד חברת הביטוח, הצעד הבא הוא לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על מצב הסיעוד של ההורה. תיעוד רפואי עשוי לכלול חוות דעת של רופאים מומחים, דוחות רפואיים מבית החולים, מסמכים של מרפאות סיעודיות וכל עדות נוספת על הפגיעה התפקודית. חשוב לוודא שהמסמכים מתארים את המצב בצורה מדויקת ואובייקטיבית ככל האפשר.

אחת מהטעויות הנפוצות היא להסתמך על חוות הדעת של חברת הביטוח בלבד, אולם מומלץ לפנות לגורמים רפואיים חיצוניים שיבחנו את המקרה וייתנו דעה אובייקטיבית. תביעת סיעוד קשישים היא סוגיה מורכבת שבה כל פרט קובע, ולכן חשוב להצטייד בתיעוד מלא ואמין על מנת לבסס את הזכאות.

שלב שלישי: פנייה לייעוץ משפטי

במקרים שבהם חברת הביטוח מסרבת לאשר את תביעת הסיעוד, יש חשיבות רבה לפנייה לעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד והביטוח. עו"ד שי סולטן, בעל ניסיון עשיר בייצוג תביעות ביטוח מורכבות, מלווה לקוחות רבים בתהליכים משפטיים מול חברות הביטוח. הידע הרב שצבר בייצוג חברות ביטוח בעבר מסייע לו לבנות אסטרטגיה משפטית אפקטיבית עבור כל מקרה ומקרה.

כאשר מדובר בתביעת סיעוד, עורך דין בעל ניסיון יכול לבדוק האם חברת הביטוח פעלה בהתאם לחוק ולתקנות, והאם קיימת עילה לערעור על ההחלטה. לעיתים קרובות, ההבנה המשפטית המעמיקה של התחום מסייעת לעורכי דין לחשוף כשלים בתהליכי הבדיקה וההערכה של חברת הביטוח, ולבסס תביעות חזקות יותר.

שלב רביעי: הכנה לתביעה בבית המשפט

במידה וניסיונותיכם להגיע לפשרה מול חברת הביטוח אינם מצליחים, ייתכן כי תצטרכו להגיש תביעה בבית המשפט. ההליך המשפטי עשוי להיות ארוך ומורכב, אך באמצעות הכנה מדוקדקת תוכלו להעלות את סיכויי ההצלחה שלכם. תביעות סיעוד דורשות לעיתים קרובות התמודדות עם מומחים רפואיים, עדים מומחים ובירוקרטיה סבוכה.

בתיקים מהסוג הזה, הידע והניסיון של עורך הדין המלווה אתכם יכול להיות ההבדל בין קבלת הפיצוי לבין דחיית התביעה. עו"ד שי סולטן מוביל צוות משפטי המנוסה בניהול תיקים מורכבים, ומבצע תחקיר משפטי מקיף בכל שלב של התיק. גישתו היצירתית מאפשרת לו להציג את הראיות בצורה המשכנעת ביותר בבית המשפט, תוך שימת דגש על כל פרט ופרט, מה שמגדיל את סיכויי הצלחת התביעה.

שלב חמישי: שמירה על זכויותיכם לאורך התהליך

במהלך התהליך, חשוב שתכירו את הזכויות שלכם ותדעו מהן החובות של חברת הביטוח. חברות הביטוח כפופות לחוקי המדינה ולתקנות המפקח על הביטוח, מה שאומר שהן חייבות לעמוד בכללים מסוימים בכל הנוגע לתביעות סיעוד. במקרים רבים, המבוטחים לא מודעים לזכויותיהם ולחובות חברת הביטוח, דבר שמקשה עליהם לנהל את התביעה בצורה נכונה.

ישנם מקרים בהם דחייה של תביעה נעשתה שלא כדין, ולכן כדאי להיות מודעים לכל שלב בתהליך ולשמור על קשר רציף עם עורך הדין המייצג אתכם. בנוסף, חשוב לבדוק האם בפוליסת הביטוח שלכם קיימים סעיפים נסתרים שמחייבים את חברת הביטוח לשלם פיצויים גם במצבים מורכבים או מיוחדים.

מקרים בהם סירוב חברת הביטוח אינו חוקי

חברות הביטוח עשויות לסרב לאשר את תביעת הסיעוד במגוון סיבות, אולם ישנם מקרים בהם סירוב כזה נחשב ללא חוקי. למשל, במידה וחברת הביטוח לא ביצעה בדיקה מקיפה של כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, או במידה ונמצא כי חוות הדעת הרפואית ניתנה ללא בדיקה מעמיקה של המצב הרפואי האמיתי.

במקרים כאלה, ישנה אפשרות לפנות לבית המשפט ולהגיש תביעה, שתדרוש מחברת הביטוח לספק הסברים ולשלם את הפיצוי שמגיע למבוטח. עם עו"ד שי סולטן תוכלו לבחון את המקרה לעומק ולראות האם הסירוב של חברת הביטוח נעשה בהתאם לחוק.

לסיכום

תביעת סיעוד היא אחת מהתביעות המורכבות ביותר בתחום הביטוח, והיא דורשת הבנה מעמיקה של המערכת המשפטית והביטוחית כאחד. כאשר אתם נתקלים בסירוב מצד חברת הביטוח, ישנם צעדים שניתן לנקוט כדי לערער על ההחלטה ולדרוש את הזכויות שמגיעות לכם. על ידי איסוף מסמכים רפואיים, פנייה לייעוץ משפטי נכון והכנה מקיפה לתביעה, ניתן להעלות את הסיכויים להצלחת התביעה.

זכרו כי ליווי מקצועי מצד עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי הוא גורם מכריע להצלחת התביעה. עו"ד שי סולטן וצוותו יעניקו לכם את הייעוץ והליווי הדרושים להצלחה במאבק מול חברות הביטוח.